3月4日，國(guó)家醫(yī)保局發布《2021年醫(yī)療保障事業發展統計快報》，透過這些統計數據，我們大緻能(néng)了解當年醫(yī)保幹過“大事”，取得的成果。按例，統計快報發布後，幾個月後還會有(yǒu)更為(wèi)詳細的公(gōng)報，兩者數據還會進行微調。
我們對快報進行簡單的點評，歡迎讀者朋友不吝指教。
2021年醫(yī)療保障事業發展統計快報
2021年，國(guó)家醫(yī)保局堅持以習/近/平新(xīn)時代中(zhōng)國(guó)特色社會主義思想為(wèi)指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆曆次全會以及中(zhōng)央經濟工(gōng)作(zuò)會議精(jīng)神，堅決貫徹落實黨中(zhōng)央、國(guó)務(wù)院決策部署，認真開展黨史學(xué)習教育，持續完善中(zhōng)國(guó)特色醫(yī)療保障制度，推動醫(yī)保改革走向縱深，實現管理(lǐ)服務(wù)提質(zhì)增效，醫(yī)保制度運行總體(tǐ)平穩，基金安(ān)全可(kě)持續，群衆待遇鞏固完善，“十四五”實現良好開局。
一、基本醫(yī)療保險
（一）參保人員情況。
截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數達136424萬人[1] ，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中(zhōng)參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險人數35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長(cháng)2.8%；在參加職工(gōng)基本醫(yī)療保險人數中(zhōng)，在職職工(gōng)26099萬人，退休職工(gōng)9323萬人，分(fēn)别比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險人數101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0.7%。
點評：參保覆蓋率近年來一直穩定在95%以上，穩定、廣覆蓋是主要特征，盡力而為(wèi)、量力而行是基本原則。城鄉居民(mín)醫(yī)保參保人數連續下降（2020年的數據是比2019年減少806萬人，降幅0.8%），與之對應的是職工(gōng)醫(yī)保參保人數的不斷上升（2020年比2019年同期增加1498萬人，增幅4.6%），是農村人口進城務(wù)工(gōng)參加職工(gōng)醫(yī)保逐漸增多(duō)還是其他(tā)什麽情況？這一現象值得關注。
（二）基金收支情況。
2021年，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分(fēn)别為(wèi)28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結存36121.54億元。
全年職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入18968.03億元，同比增長(cháng)20.6%，主要由于2020年階段性減征職工(gōng)醫(yī)保費，同比基數較低影響；其中(zhōng)，征繳收入（含生育保險）17778.07億元。基金（含生育保險）支出14863.02億元，同比增長(cháng)15.5%，主要由于疫情防控常态化後就診人次恢複，基金支出增加。職工(gōng)基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年末累計結存29409.24億元，其中(zhōng)統籌基金累計結存17833.82億元，個人賬戶累計結存11575.43億元。
全年城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險基金收入9742.25億元，同比增長(cháng)6.9%；支出9148.07億元，同比增長(cháng)12.0%，受就醫(yī)恢複和新(xīn)冠病毒疫苗及接種費用(yòng)保障支出影響，2021年城鄉居民(mín)醫(yī)保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累計結存6712.30億元。
點評：2021年基本醫(yī)保總收入、累計結存都比2020年有(yǒu)所提升，這與GPD增幅8.1%不無關系；而總支出比2020的20949.26億元略有(yǒu)下降，是否意味着藥品、耗材集采降價、DRG/DIP試點運行等醫(yī)保控費開始顯現成效？
此外，值得注意的是城鄉居民(mín)醫(yī)保基金支出增速高于收入增速，鑒于該醫(yī)保參保人數不斷下降，繳納保費也同比下降？（這個沒有(yǒu)數據，僅憑邏輯和常識推演判斷），未來會不會出現基金結餘赤字？
二、生育保險
截至2021年底，生育保險參保人數23851萬人，比2020年底增加283萬人，增長(cháng)1.2%。生育保險待遇支出804.86億元，同比下降7.4%。
三、疫情防控
在基金收支保持平衡的同時，紮實做好新(xīn)冠肺炎救治醫(yī)療保障工(gōng)作(zuò)和新(xīn)冠病毒疫苗及接種費用(yòng)保障，截至2021年底，全國(guó)範圍内新(xīn)冠病毒疫苗累計接種28.3億劑次。各地合理(lǐ)降低核酸檢測費用(yòng)，單人單檢每人份價格降至不高于40元，多(duō)人混檢每人份價格降至不高于10元，有(yǒu)效減輕群衆和政府負擔。
點評：新(xīn)冠肺炎疫情的爆發，也加重了醫(yī)保基金的壓力，因此核酸檢測及疫苗價格降價勢在必行。核酸檢測費用(yòng)從2020年初開始的超過百元降到目前不到40元，降幅超過60%，甚至比化學(xué)藥品帶量采購(gòu)平均降幅更大，非常時期，保持社會穩定尤為(wèi)重要。事實上，相關廠商(shāng)已經賺得盆滿缽滿。
而疫苗也随着國(guó)産(chǎn)幾大疫苗廠家的努力已有(yǒu)較高的産(chǎn)能(néng)甚至輸出海外市場。相關新(xīn)冠中(zhōng)和抗體(tǐ)及特效藥已經附條件審批上市，一切都在往好的方面發展。
四、鄉村振興
2021年，25個原承擔醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)的省份共資助8519.72萬人參加基本醫(yī)療保險，支出176.69億元，人均資助207.40元。基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫(yī)1.23億人次，減輕醫(yī)療費用(yòng)負擔1189.63億元。
點評：有(yǒu)中(zhōng)國(guó)特色社會主義的在實現脫貧的基礎上進行鄉村振興，醫(yī)保領域也在“醫(yī)保扶貧”升級為(wèi)鄉村振興。我們認為(wèi)這是原新(xīn)農合、城鄉居民(mín)醫(yī)保、以及大病救治、醫(yī)療救助基礎上醫(yī)保制度的不斷演進、完善，也是盡力而為(wèi)、量力而行原則的體(tǐ)現。
五、跨省異地就醫(yī)直接結算
截至2021年底，住院費用(yòng)跨省直接結算定點醫(yī)療機構數量為(wèi)5.27萬家。2021年當年國(guó)家平台直接結算440.59萬人次，涉及醫(yī)療總費用(yòng)1070.20億元，醫(yī)保基金支付624.63億元。
門診費用(yòng)跨省直接結算試點工(gōng)作(zuò)穩妥推進，開通聯網定點醫(yī)療機構4.56萬家，聯網定點零售藥店(diàn)8.27萬家，門診費用(yòng)跨省累計直接結算1251.44萬人次，涉及醫(yī)療總費用(yòng)31.28億元，醫(yī)保基金支付17.50億元。
點評：當前，醫(yī)藥市場最大的支付方仍是基礎醫(yī)保，跨省結算是打通醫(yī)保支付要素的重要一環，住院、門診、零售藥店(diàn)在不同地區(qū)、不同結算主體(tǐ)、不同參保人、不同險種互聯互通，醫(yī)藥市場才能(néng)在支付層面完成要素流動，醫(yī)藥分(fēn)開才會有(yǒu)突破，處方流轉以及線(xiàn)上醫(yī)療、處方藥網售等業态才會真正形成。
六、醫(yī)療保障基金監管
2021年，共檢查定點醫(yī)藥機構70.8萬家，處理(lǐ)違法違規機構41.4萬家，其中(zhōng)解除醫(yī)保服務(wù)協議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關404家；處理(lǐ)參保人員45704人，其中(zhōng)，暫停醫(yī)保卡結算6472人，移交司法機關1789人。截至2021年底，共追回醫(yī)保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，實際檢查29個省份的定點醫(yī)療機構68家、醫(yī)保經辦(bàn)機構30家，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。
點評：堅決擁護國(guó)家打擊騙保、套保違法違規行為(wèi)，醫(yī)保錢是大家共同擁有(yǒu)的救命錢，隻有(yǒu)守護好救命錢、才能(néng)有(yǒu)可(kě)能(néng)用(yòng)好救命錢。随着監管的不斷完善，一些将醫(yī)保視為(wèi)“盈利模式”的業态将會受損，市場應該有(yǒu)清醒的認識。
七、醫(yī)保藥品目錄
2021年目錄調整中(zhōng)，将74個藥品新(xīn)增進入《國(guó)家基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》（簡稱《2021版目錄》）。《2021版目錄》收載西藥和中(zhōng)成藥共2860種。其中(zhōng)，西藥1486種，中(zhōng)成藥1374種。另含中(zhōng)藥飲片892種。
自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，連續4次開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，累計将250種藥品通過談判新(xīn)增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2021年，協議期内221種談判藥報銷1.4億人次，平均實際報銷比例68.7%。通過談判降價和醫(yī)保報銷，年内累計為(wèi)患者減負1494.9億元。
點評：醫(yī)保目錄自2018年以來逐漸形成每年一次的動态調整，準入方式逐漸形成并穩定，大量新(xīn)上市的創新(xīn)藥得以通過談判快速進入目錄并在各地挂網采購(gòu)、或通過雙通道政策可(kě)以在院外定點藥店(diàn)銷售、支付。
結合創新(xīn)藥審評審批的提速，醫(yī)保目錄準入的“靈魂砍價”，也相應縮短了創新(xīn)藥的生命周期。一些同靶點或類似作(zuò)用(yòng)機制下的不同通用(yòng)名(míng)的“創新(xīn)藥”競争也到了白熱化。
國(guó)談藥物(wù)平均降幅與集采差不多(duō)（50%以上），但集采有(yǒu)銷量保證而國(guó)談沒有(yǒu)，國(guó)談品種隻有(yǒu)通過更為(wèi)創新(xīn)的營銷方式，利用(yòng)好雙通道政策釋放的紅利把握機會。畢竟，再重複一次：産(chǎn)品生命周期有(yǒu)限。資本助力的等待期和耐心也有(yǒu)限。
與此同時，之前各省目錄中(zhōng)增補的品種也将在2022年6月以後全部消化完畢，最終實現全國(guó)醫(yī)保藥品目錄的統一。各省隻保留中(zhōng)藥飲片、民(mín)族藥的目錄調整權限。目錄的統一，将是未來按統一的醫(yī)保支付标準支付的前提之一。
八、醫(yī)保支付方式改革
截至2021年12月底，全國(guó)30個按疾病診斷相關分(fēn)組（DRG）付費國(guó)家試點城市和71個區(qū)域點數法總額預算和按病種分(fēn)值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段。
點評：随着DRG/DIP三年行動計劃的出台及落地，未來幾年内該付費模式将成為(wèi)醫(yī)保多(duō)元複合付費體(tǐ)系中(zhōng)最為(wèi)重要的支付方式。全國(guó)所有(yǒu)的公(gōng)立醫(yī)院及醫(yī)保定點民(mín)營醫(yī)療機構業務(wù)定位、診療方式、用(yòng)藥/耗方式都将發生根本性的變化。
關于這一變化及應對，可(kě)參考DRG/DIP系列文(wén)章DRG/DIP影響分(fēn)析：醫(yī)院進藥、用(yòng)藥結構、集采報量、診療方式、處方流轉、自費藥
九、價格招采
2021年，全國(guó)通過省級醫(yī)藥集中(zhōng)采購(gòu)平台網采訂單總金額9573億元，比2020年增加261億元。其中(zhōng)，西藥（化學(xué)藥品及生物(wù)制品）7672億元，中(zhōng)成藥1901億元，分(fēn)别比2020年增加151億元和110億元。醫(yī)保目錄内藥品網采訂單金額為(wèi)7670億元，占網采訂單總金額80.1%。
全年共開展2批化學(xué)藥集中(zhōng)帶量采購(gòu)，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購(gòu)，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國(guó)家組織藥品集中(zhōng)帶量采購(gòu)，共采購(gòu)234種藥品，涉及金額占公(gōng)立醫(yī)療機構化學(xué)藥品年采購(gòu)總額的30%，按集采前采購(gòu)金額計算，累計節約費用(yòng)2600億元以上。在高值醫(yī)用(yòng)耗材集采方面，冠脈支架中(zhōng)選結果實施滿一年，中(zhōng)選産(chǎn)品年度采購(gòu)量169萬個，達到協議采購(gòu)量近1.6倍。人工(gōng)關節平均降價82%。
點評：DRG/DIP是準入的“出口”，而集采則是“入口”，入口、出口抓牢了，醫(yī)保控費基本上能(néng)夠取得有(yǒu)效成果。
從國(guó)家實施的6批7輪集采來看，采購(gòu)規則逐步穩定（入圍淘汰+價格降幅≥50%或報價≤最低價1.8倍，或≤0.1元），平均降幅52%左右，采購(gòu)執行結果遠(yuǎn)超預期（藥品是協議量的2.5倍，冠脈支架近1.6倍），大大節省了醫(yī)藥費用(yòng)（節約2600億元）。國(guó)家集采品種占公(gōng)立醫(yī)院30%的用(yòng)藥量，再加上地方集采項目納入的品種，足以撬動整體(tǐ)存量用(yòng)藥的結構性變化。
省級、省際聯盟、市際聯盟速度也很(hěn)快，覆蓋品種已經超過1300個（全國(guó)累計）。其中(zhōng)，廣東及廣東聯盟已經有(yǒu)495個品種納入集采，包括常規化學(xué)藥、中(zhōng)成藥、血液制品、基礎輸液以及生物(wù)藥。到2025年年底，各省完成十四五規劃要求500個集采品種目标的任務(wù)毫無懸念。
十、醫(yī)藥價格和招采信用(yòng)評價
2021年，累計通報4批醫(yī)藥商(shāng)業賄賂案源和1批壟斷控銷案源，涉及企業220家。指導各地對涉案企業進行失信評級，截至2021年底，評定一般失信企業49家、中(zhōng)等失信企業13家、嚴重失信企業5家。
點評：招采信用(yòng)評價制度正在發揮根本性的威懾作(zuò)用(yòng)。除了上述公(gōng)布的監管案例外，國(guó)家集采及地方集采，都将此納入企業申報條件或綜合評分(fēn)。
如果出現中(zhōng)等、嚴重失信行為(wèi)在很(hěn)多(duō)省級采購(gòu)要麽沒有(yǒu)報名(míng)資格，要麽在同等條件下被沒有(yǒu)誠信問題的企業所替換，或在評分(fēn)階段倒扣分(fēn)甚至一票否決，可(kě)見這一制度在具(jù)體(tǐ)招采項目中(zhōng)發揮了至關重要的作(zuò)用(yòng)。 |
新(xīn)聞來源：醫(yī)藥網
