各省、自治區(qū)、直轄市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機構：
為(wèi)進一步健全互助共濟、責任共擔的職工(gōng)基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工(gōng)醫(yī)保）制度，更好解決職工(gōng)醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用(yòng)負擔，按照黨中(zhōng)央、國(guó)務(wù)院關于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，經國(guó)務(wù)院同意，現就建立健全職工(gōng)醫(yī)保門診共濟保障機制提出如下意見。
一、總體(tǐ)要求
（一）指導思想。以習近平新(xīn)時代中(zhōng)國(guó)特色社會主義思想為(wèi)指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中(zhōng)、三中(zhōng)、四中(zhōng)、五中(zhōng)全會精(jīng)神，既盡力而為(wèi)、又(yòu)量力而行，堅持人人盡責、人人享有(yǒu)，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環節改革，将門診費用(yòng)納入職工(gōng)醫(yī)保統籌基金支付範圍，改革職工(gōng)醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用(yòng)效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用(yòng)負擔，實現制度更加公(gōng)平更可(kě)持續。
（二）基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，确保改革前後待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體(tǐ)設計基礎上，鼓勵地方從實際出發，積極探索增強職工(gōng)醫(yī)保門診保障的有(yǒu)效途徑。
二、主要措施
（三）增強門診共濟保障功能(néng)。建立完善職工(gōng)醫(yī)保普通門診費用(yòng)統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群衆負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫(yī)療保障工(gōng)作(zuò)的基礎上，逐步将多(duō)發病、常見病的普通門診費用(yòng)納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋職工(gōng)醫(yī)保全體(tǐ)參保人員，政策範圍内支付比例從50%起步，随着醫(yī)保基金承受能(néng)力增強逐步提高保障水平，待遇支付可(kě)适當向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科(kē)學(xué)測算起付标準和最高支付限額，并做好與住院費用(yòng)支付政策的銜接。同步完善城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。
根據醫(yī)保基金承受能(néng)力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，将部分(fēn)治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用(yòng)負擔重的疾病門診費用(yòng)納入共濟保障，對部分(fēn)适合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可(kě)參照住院待遇進行管理(lǐ)。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用(yòng)保障過渡。将符合條件的定點零售藥店(diàn)提供的用(yòng)藥保障服務(wù)納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店(diàn)結算和配藥，充分(fēn)發揮定點零售藥店(diàn)便民(mín)、可(kě)及的作(zuò)用(yòng)。探索将符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務(wù)納入保障範圍。
（四）改進個人賬戶計入辦(bàn)法。科(kē)學(xué)合理(lǐ)确定個人賬戶計入辦(bàn)法和計入水平，在職職工(gōng)個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入标準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區(qū)根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具(jù)體(tǐ)劃入比例或标準，由省級醫(yī)保部門會同财政部門按照以上原則，指導統籌地區(qū)結合本地實際研究确定。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用(yòng)于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（五）規範個人賬戶使用(yòng)範圍。個人賬戶主要用(yòng)于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店(diàn)發生的政策範圍内自付費用(yòng)。可(kě)以用(yòng)于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發生的由個人負擔的醫(yī)療費用(yòng)，以及在定點零售藥店(diàn)購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用(yòng)耗材發生的由個人負擔的費用(yòng)。探索個人賬戶用(yòng)于配偶、父母、子女參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用(yòng)于公(gōng)共衛生費用(yòng)、體(tǐ)育健身或養生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障範圍的支出。健全完善個人賬戶使用(yòng)管理(lǐ)辦(bàn)法，做好收支信息統計。
（六）加強監督管理(lǐ)。完善管理(lǐ)服務(wù)措施，創新(xīn)制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理(lǐ)利用(yòng)，确保醫(yī)保基金穩定運行，充分(fēn)發揮保障功能(néng)。嚴格執行醫(yī)保基金預算管理(lǐ)制度，加強基金稽核制度和内控制度建設。建立對個人賬戶全流程動态管理(lǐ)機制，加強對個人賬戶使用(yòng)、結算等環節的審核。強化對醫(yī)療行為(wèi)和醫(yī)療費用(yòng)的監管，嚴肅查處“挂床”住院、誘導住院等違法違規行為(wèi)。建立醫(yī)保基金安(ān)全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為(wèi)，确保基金安(ān)全高效、合理(lǐ)使用(yòng)。創新(xīn)門診就醫(yī)服務(wù)管理(lǐ)辦(bàn)法，健全醫(yī)療服務(wù)監控、分(fēn)析和考核體(tǐ)系，引導定點醫(yī)療機構規範提供診療服務(wù)。加快全國(guó)統一的醫(yī)療保障信息平台建設，推進門診費用(yòng)異地就醫(yī)直接結算。通過協同推動基層醫(yī)療服務(wù)體(tǐ)系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規範長(cháng)期處方管理(lǐ)等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理(lǐ)措施，規範基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為(wèi)。
（七）完善與門診共濟保障相适應的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可(kě)按人頭付費，積極探索将按人頭付費與慢性病管理(lǐ)相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分(fēn)組付費；對不宜打包付費的門診費用(yòng)，可(kě)按項目付費。科(kē)學(xué)合理(lǐ)确定醫(yī)保藥品支付标準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用(yòng)療效确切、價格合理(lǐ)的藥品。
三、組織實施
（八）加強組織領導。建立健全職工(gōng)醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要内容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技(jì )術性強。各省級人民(mín)政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好工(gōng)作(zuò)落實。國(guó)家醫(yī)保局、财政部要會同相關部門加強對各地的工(gōng)作(zuò)指導，上下聯動，形成合力。
（九）積極穩妥推進。各省級人民(mín)政府要按照本意見要求，統籌安(ān)排，科(kē)學(xué)決策，在2021年12月底前出台實施辦(bàn)法，指導各統籌地區(qū)推進落實，可(kě)設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目标。各統籌地區(qū)要結合本地實際，進一步明确和細化政策規定，妥善處理(lǐ)好改革前後的政策銜接，确保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工(gōng)作(zuò)的要進一步規範政策标準，尚未開展相關工(gōng)作(zuò)的要積極穩妥啓動實施。
（十）注重宣傳引導。要創新(xīn)宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準确解讀政策。充分(fēn)宣傳建立健全職工(gōng)醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用(yòng)負擔、促進制度更加公(gōng)平更可(kě)持續的重要作(zuò)用(yòng)，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳
2021年4月13日
